Anmeldung 35. Notfallmedizinische Jahrestagung der agswn 2021 - digital am 13.03.2021 Persönliche Daten Pflichtangaben sind mit einem * gekennzeichnet. Bei den Telefonnummern reicht die Angabe einer Festnetz- oder Mobilfunknummer aus. Anrede Frau Herr Titel Vorname * Nachname * Email * Telefonnummer * oder Mobil * Fax EFN Mitgliedsnummer Anschrift Klinik Abteilung Land Straße * PLZ * Ort * Teilnahmegebühren Die Veranstaltung ist kostenfrei. Zahlungsart: Rechnung Lastschrift Ich bevollmächtige hiermit KONGKRET die Teilnehmergebühren einmalig von meinem Konto einzuziehen. IBAN BIC Ich bestätige, dass ich mit den AGB einverstanden bin!
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am 13.03.2021
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Anschrift
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